עבודה עם סימפטום בגישת גשטלט

2024 מְחַבֵּר: Harry Day | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-17 15:45

הגישה הפסיכוסומטית מבוססת על רעיון הקשר בין הגוף לנפש. קיומו של קשר מסוג זה היה ידוע במשך זמן רב מאוד. פילוסופים יוונים קדומים כבר כתבו על זה, דנים באופי המחלה. סוקרטס אומר שאין מחלת גוף מלבד הנשמה. אפלטון מהדהד אותו וטוען כי אין מחלות נפרדות של הגוף ומחלות הנפש. שניהם מאמינים שמחלה וסבל הם תוצאה של חשיבה לא נכונה. הסיבה האמיתית למחלות וסבל היא תמיד מחשבה, מחשבת שווא. הגוף עצמו לא יכול לחלות - הוא רק מסך, הקרנת תודעה. לכן, אין טעם לתקן את המסך. מחלה היא רק ביטוי, צורה של "בעיה". זוהי רק ההזדמנות שהחיים מנצלים כדי להגיד לנו שמשהו לא כשורה, שאנחנו לא מי שאנחנו באמת. טיעונים אלה של הפילוסופים הקדמונים מכילים רעיונות חשובים של מושג האדם כמערכת אינטגרלית יחידה, המתחדשים בימים אלה בפרדיגמה של גישה הוליסטית, שאליה כידוע גם טיפול בגשטאלט שייך.

ברפואה המסורתית המודרנית, רעיון הקשר בין הנפש לגוף מוצג בהקצאת סוג נפרד של מחלה - פסיכוסומטית. מדובר בהפרעות הנובעות מסיבה פסיכולוגית, אך עם ביטוי סומטי. מעגל המחלות הללו כלל בתחילה שבע צורות נוזולוגיות: אסתמה הסימפונות, יתר לחץ דם, אנגינה פקטוריס, כיב בתריסריון, קוליטיס כיבית, נוירודרמטיטיס, פוליארתריטיס. נכון לעכשיו, יש כבר הרבה יותר מהם. בנוסף, בסיווג הבינלאומי של מחלות נפש ICD-10 נבדלות הפרעות סומטופורמיות (ציר F45), שעצם שמה מרמז על כך שהן סומטיות בצורה של ביטוי, אך ממוצא פסיכולוגי. אלה כוללים: הפרעה סומטית, הפרעה היפוכונדרית ומספר הפרעות תפקוד אוטונומיות סומטואפורמיות - לב ומערכת לב וכלי דם, מערכת העיכול, מערכת הנשימה, מערכת גניטורינרית וכו '. סומאטי בהצגת תלונות. המאפיין הייחודי החשוב ביותר שלהם הוא שהפרעות סומטופורמיות הן פונקציונאליות, מה שמאפשר לעבוד איתן פסיכותרפויטית, בעוד שלפרעות פסיכוסומטיות יש שינויים אורגניים מצד האיברים ושיטות רפואיות משמשות לטיפול בהן. לא נפריד בין הפרעות אלו, בהתחשב באופי הכללי של מוצאן - פסיכוגני, מה שנותן לנו את ההזדמנות לעבוד עם שתיהן ליישום פסיכותרפיה. בנוסף, לא נשתמש בחלוקה פורמלית של הפרעות אלו על פי העיקרון הנוסולוגי, אלא נדבר על הביטויים הספציפיים שלהן, בהתחשב בגילויים אלה כתסמינים פסיכוסומטיים. לפיכך, בטקסט, נקרא לסימפטום פסיכוסומטי רק לאחד בעל אופי פסיכוגני.

במסורת גישת הגשטאלט התפתחו הרעיונות הבאים לגבי הסימפטום הפסיכוסומטי:

סימפטום הוא רגש עצור. רגש בלתי מובהק הופך להרס ברמה הגופנית.

התסמין הוא תוצאה של מתח רגשי ממושך בעוצמה נמוכה. הסימפטום הופך את המצב מאקוטי לכרוני.

סימפטום הוא צורת מרה שהוסבה, גורם מארגן בתחום ה"אורגניזם-סביבה ". כל סימפטום היה פעם הסתגלות יצירתית, ובהמשך הפך לדפוס סטריאוטיפי ומגביל.

סימפטום הוא מיזוג של רטרופלקס והקרנה סומטית של חוויות מנוכרות לחלק מסוים של הגוף.

כאשר מתמודד עם סימפטום, מטפל הגשטאלט נוקט את האסטרטגיות הבאות:

- הוליזם - רעיונות לגבי היושרה והתלות ההדדית של א) מנטאלי וסומטי ב) אורגניזם וסביבה;

- פנומנולוגיה - התייחסות לעולם התופעות הפנימיות של הלקוח, רגשותיו הסובייקטיביים לגבי בעיותיו וקשייו, המאפשרים לו להתבונן בהן בעיני הלקוח, להתייחס לתמונה הפנימית של המחלה.

- ניסוי - מחקר פעיל ושינוי דרכי האינטראקציה הקיימות של הלקוח עם הסביבה על מנת להשיג חוויה ייחודית חדשה.

בדעות על היווצרות סימפטום פסיכוסומטי במסגרת גישת הגשטאלט, תשומת לב רבה מוקדשת לרגשות: חוסר היכולת לבודד ולזהות רגשות וחוסר היכולת להביע אותם, להגיב. כתוצאה מכך, ההתחלה האוניברסלית של התהליך הפתוגנטי היא דחיית החוויה. (או.וו נמרינסקי)

בדרך כלל, תהליך האינטראקציה של האדם עם דמויות העולם החיצוני המשמעותיות עבורו מתבצע ברצף הבא: תחושה - רגש (הרגשה) - מושא ההרגשה - תגובה. למשל, "אני כועס על זה וזה". כידוע, לרוב הבסיס להיווצרות סימפטום פסיכוסומטי הוא איסור התוקפנות.

במקרה של הפרה של ההסתגלות היצירתית עם הסביבה, מתרחשת הפרעה באחד החוליות של השרשרת הנ ל:

1. תחושה - חוסר רגישות לביטויים גופניים;

2. רגש - חוסר תחושות (אלקסיטימיה);

3. מושא ההרגשה - היעדר אובייקט לביטוי רגשות (אינטרויקטים, איסורים. "אי אפשר לכעוס על …")

4. תגובה - חוסר היכולת להגיב ברגשות (אינטרויקטים, איסורים, טראומה. "אי אפשר להראות כעס …").

לדעתי, נקודת השבירה בשרשרת זו - "תחושה - תחושה - מושא הרגשה - תגובה" - היא משמעותית אבחנתית, שכן היא קובעת את האסטרטגיה של עבודה עם סימפטום.

כידוע, הטיפול מתחיל באבחון. מבחינה טכנית, במקרה של סימפטום פסיכוסומטי, פירוש הדבר הוא חיפוש אחר הקישור המופרע ושיקום התפקוד התקין של השרשרת כולה. הזנחה (אני לא יכולה, אני חוששת שאין לי זכות) והפרט לאחור (מסתובבים נגד עצמך) משמשים כמנגנוני הפרעה. תגובת הרגשות הופכת לבלתי אפשרית והאנרגיה שלהם בוחרת בגוף שלו (השלכה על האיבר) כאובייקט תגובה. אין מגע עם אובייקט אמיתי. תחושה 1) אינה ממלאת את תפקיד המגע 2) הורסת את גופו, מצטברת, מתבטאת במתח גופני, בכאב. עם הזמן, שיטת מגע זו הופכת להרגל, סטריאוטיפית, והכאב מאקוטי לכרוני. כך נוצרת מחלה פסיכוסומטית.

מאפיין חשוב של הסימפטום הפסיכוסומטי הוא המצב הבלתי אפשרי המתואר בספרות, בו שתי נטיות הפוכות חוסמות זו את זו והאדם משותק. כתוצאה מכך, הסימפטום מתגלה כמעין שסתום חיסכון המאפשר לתעל את האנרגיה הבלתי מבוטאת. לרוב, בעבודתי, נאלצתי להתמודד עם קיומם של רגשות כמו אשמה וכעס בו זמנית. הקיום בו זמנית של רגשות אלה אינו מאפשר לאף אחד מהם להתבטא במלואו. לא ניתן לחוות רגשות אשמה בצורה אינטנסיבית בגלל רגשות כעס, ואילו ביטוי הכעס נחסם ברגשות אשם. זהו מצב ה"קלינק ", בו הדרך היחידה האפשרית היא הופעת סימפטום פסיכוסומטי. זה לא קורה במקרה שאנו לא מתמודדים עם לקוח פסיכוסומטי, אלא עם לקוח נוירוטי או גבולי, שבו אחד הקטבים יוצג בבירור, ואילו השני חסום. בפרט, לקוח בעל ארגון נוירוטי יביע קוטב של אשמה, גבול - תוקפנות.

מאחר שתסמין הוא מיזוג של התבוננות פנימית, רטרופלקציה והקרנה סומטית, אזי העבודה איתו מורכבת מהבאתו לגבול המגע ועבודה עם מנגנונים אלה של הפרעה למגע.

משימת הטיפול במקרה זה תהיה ליצור הזדמנות להתפתחות הרטפלקס והבאת הפעולה להשלמה, לפחות באופן סמלי.

כאן נוכל להבחין בשלבי העבודה הבאים:

1. מודעות לתחושות. (מהי התחושה הזו, היכן היא ממוקמת? למשל, לעצור את הנשימה …)

2. מודעות לתחושה הכבושה. (איזו תחושה מכילה התחושה הזו? למשל, "עצירת הנשימה שלי, אני מרגישה פחד …").

3. מודעות לנמען ההרגשה. (למי התחושה הזו מופנית? למשל, "זו ההרגשה שלי כלפי …", "אני מרגיש את זה כש …").

4. מודעות לאינטרוייקט, האיסור (איך בדיוק הלקוח עוצר את עצמו? מה פוגע בספונטניות, עד כמה מודע לאיסור? למשל, "מה קורה אם אתה מבטא זאת?").

5. תגובה (בהתחלה, לפחות נפשית. "מה הייתי רוצה לעשות, תגיד?").

6. מודעות לעצמך עם תחושה זו. ("מה קרה לך כשאמרת את זה?", "מה אתה מרגיש לגבי זה?")

תכנית העבודה המשמשת בגישת הגשטאלט - "תחושה - תחושה - מושא של תחושה - תגובה", לדעתי, מסבירה את החלוקה של כל ההפרעות הפסיכוגניות לפסיכוסומטיות ונוירוטיות המשמשות בשיטתיות רפואית מודרנית. במקרה הראשון אנו יכולים לדבר על תסמינים פסיכוסומטיים, שבהם בעיות ברמה הגופנית פועלות כיעדים. במקרה השני, אנו עוסקים בסימפטומטולוגיה של הרמה הנוירוטית, המשפיעה במידה רבה יותר על התחומים הצמחיים והנפשיים. בפרט, להפרעות ברמה הפסיכוסומטית, הפרעה בחוליות הראשונות והשניות של השרשרת הנבחנת - "תחושה - תחושה" תהיה אופיינית. וכאן מתברר מדוע תופעה כאלקסיטימיה אופיינית להפרעות פסיכוסומטיות (אך לא נוירוטיות). אלכסימיה, כידוע, היא חוסר היכולת של המטופל למצוא מילים להביע רגשות. והנה זהו אוצר מילים לא קטן, אלא התמיינות חלשה של רגשות (ראה מושג הבידול של בואן), מה שמוביל למעשה לחוסר רגישות מסוג זה. ואם להפרעות סומטופורמיות עדיין רגישות לתחושות אפשרית, ובמקרים מסוימים אפילו רגישות יתר אליהן (למשל להפרעה היפוכונדרית), אז להפרעות במעגל הפסיכוסומטי עצמו, חוסר נגישות לכך כבר אופיינית. ברפואה, ובחיים, דוגמאות לחוסר רגישות לאותות גופניות הן אופייניות למדי, כאשר למטופל, עד שאושפז בבית חולים עם בעיה רצינית (למשל התקף לב או כיב מחורר), לא היו תלונות על הבריאות שלו. באשר למגוון ההפרעות הנוירוטיות, ידוע כי הן אינן מאופיינות באלקסיטימיה. במקרה זה הכשל מתרחש בסעיף "אובייקט הרגשה - תגובה". כאן, הקשיים של הלקוח מתעוררים לא בהעדר רגשות, אלא בחוסר האפשרות לזהות את וקטור כיוונם ולטפל בהם.

בהתחשב באמור לעיל לגבי סימפטום פסיכוסומטי, ניתן להציג את האלגוריתם הבא לעבודה איתו:

1. אינדיקציה ברורה לסימפטום המתבטאת לרוב בתלונות על כאבים, חוסר תפקוד של איברים ומערכות ספציפיות.

2. מודעות לזהות האישיות והתסמין (רעיון של יושרה): "הסימפטום הוא אני …". כאן ההפיכה של השלכה חלקית להקרנה כוללת מתבצעת באמצעות הזדהות עם הסימפטום. במקביל, הלקוח מביע וחווה את התכונות, הרצונות והתחושות החזויים.

3. הבאת סימפטום לגבול המגע, טקסט מטעם סימפטום: "אני כאב ראש …" (רעיון של פנומנולוגיה): "ספר, צייר, הראה את הסימפטום שלך …". ברגע שהסימפטום עובר לגבול המגע, הוא מפסיק להיות סטטי, מתחיל לזוז.

4. ניתוח הסימפטום כהודעה:

א) אילו צרכים וחוויות "קפואים" בסימפטום זה? למי מופנות המילים האלה?

ב) מדוע סימפטום זה.ממה הוא שומר, מאילו פעולות, חוויות הוא חוסך? סימפטום בטיפול בגשטאלט נחשב כדרך לוויסות עצמי, צורת מגע מיוחדת. לרוב זוהי דרך עקיפה, "רודפת" לספק את הצורך.

5) חפש דרך אחרת, ישירה ויעילה יותר לספק את הצורך (רעיון הניסוי).

6) הטמעה, מבחן חיים.

בשלב העבודה עם סימפטום בגבול המגע, השימוש בטכניקות ציור יעיל למדי. הבה נבחן את האפשרויות של ציור בעבודה עם סימפטום.

ציור הוא מה שנמצא על גבול המגע, שייך הן פנימי והן חיצוני.

פלוסים של ציור:

- הלקוח מתבטא בחופשיות רבה יותר (הפחדים, הרעיונות, הפנטזיות שלו) ("אני לא אמן");

- עולם הרגשות בא לידי ביטוי ביתר קלות באמצעות צבע, צבעים מאשר מילים (הדבר חשוב במיוחד לאלקסימיות);

- הציור פחות נשלט על ידי המוח;

- ציור הוא פנייה לחוויה מוקדמת יותר של ביטוי. הוא רגשי יותר ופחות אורגני בנורמות החברתיות מאשר הדיבור;

- זהו תהליך של יצירה ישירה, שינוי בעולם כאן ועכשיו;

- זוהי פעולה המאפשרת לך לממש את הרצונות והרגשות שלך בצורה סמלית;

- שדה התמונות מאפשר לך ליצור מרחב מיוחד שהמטופל שולט עליו, והוא יכול לשנות אותו;

- המחלה (סימפטום) נמצאת על גבול המגע בצורה של ביטוי מטאפורי לבעיה.

ציור מחלה (סימפטום) מאפשר לך להדגיש את דמות המחלה, להוציא אותה מעצמך ולחקור את הרקע והאינטראקציה שבה היא קיימת.

עבודה עם ציור מאפשרת ללקוח לפעול עם סימפטום, להיות מודע אליו ולשנות אותו: מצייר, הוא הופך להיות מודע, מובן. הניסיון איתו תורם לשילוב הלקוח.

מרחב הציור הוא מה שהלקוח משליך עליו בעת ציור. מרכיבי התמונה נחשבים לחלקים מ"אני "של אדם. כך, ביצירת ציור, הלקוח יוצר מודל של עולמו הפנימי, מודל רווי סמלים ותמונות. הלקוח עובד עם דימויי הציור והעבודות עם עצמו, כביכול, והשינויים שהוא מבצע בציור מתרחשים גם בתכנית הפנימית שלו (לקוח). בתהליך יצירת התמונה, אנו מקרינים, מוציאים משהו מעצמנו, כך. זו כבר יצירה עם רטפלקשן, התחושה כבר הוקרנה, היא הפכה חיצונית, ביטויה, מוגדרת, נגישה לניתוח, חיפוש אחר אובייקט שאליו הוא מופנה.

הנה אותה תכנית טיפולית: תחושה - תחושה - אובייקט - ביטוי - אינטגרציה, אך שני החוליות הראשונות כבר מיוצגות בציור.

כטכניקות ספציפיות לעבודה עם סימפטום באמצעות ציור, אתה יכול להציע את הדברים הבאים:

צייר את הסימפטום שלך. הזדהה איתו והצג סיפור בשמו. מי הוא? בשביל מה? מה השימוש בו? אילו רגשות הוא מביע? למי?

- צייר את האב והאם בצבעים שונים

- צייר את עצמך בצבעים שונים (ראה מה הוא לקח מצבע האב וצבע האם)

- הדגש איברים חולים בצבע אחר

- חקור את הציור שלך בזוגות (אמא היא דימוי העולם, אבא הוא דרך הפעולה)

- צייר את גופך (בעיפרון פשוט)

- צייר מפת רגשות לידה (בצבע) - שמחה, עצב, מיניות …

- הניח אותם על ציור הגוף (מאיפה זה יצא?)

- צייר את גופך

- לחקור בזוגות מה מצויר טוב יותר, מה יותר גרוע? (אנו מכירים את גופנו בצורה לא אחידה. לאיברינו יש ערכים שונים עבורנו. אנו דואגים למשהו טוב יותר).

נקודה חשובה נוספת בעבודה עם סימפטום היא המשמעות הסמלית שלו. סימפטום הוא סימן, מסר בין אישי המכיל מידע סמלי. במידה רבה יותר, גישה זו אופיינית לטיפול המכוון פסיכואנליטי. הסימפטום נתפס כמסר סמלי מוצפן, הן כתעלומה והן כפתרון לבעיה. משימת המטפל במקרה זה היא לפתור את התעלומה הזו של הסימפטום.לשם כך, המטפל בעל אוריינטציה פסיכואנליטית משתמש בידע תיאורטי כלשהו של המשמעויות המיוחסות לאיברים ולחלקי הגוף הבעייתיים. כך, למשל, מחלת לב קשורה לעוינות לא ממומשת או לצורך שלא נענה לשליטה בכוח על המצב, מחלת כיב פפטי קשורה לצורך בלתי מקובל בתפיסה עצמית של הצורך בהגנה ופטרונות וכו '… זה לגישה, לדעתי, יש חסרון אחד משמעותי, המהות שבשימוש בערכים אוניברסליים המבוססים על ניסיון אנושי משותף, המוקצים לאיבר ספציפי, חלק מהגוף. צדדיות כזו מתעלמת לעתים קרובות מחוויה של היסטוריה אינדיבידואלית, אישית של אדם. התוכן הפסיכולוגי של סימפטום הוא, מעבר לכל דבר, סובייקטיבי. לכן, ניתן להצדיק את השימוש בתווים כלליים בשלב הצגת השערה הדורשת אימות בעבודה הבאה עם הלקוח. בפועל, נתקלתי במקרים הסותרים את המשמעויות המיוחסות אוניברסלית המוקצות לאיבר זה או אחר. לדוגמה, סימפטום כגון כאב בלסתות עקב שיניים קפוצות בחוזקה בהתעוררות, פורש באופן מסורתי כתוקפנות מדוכאת. במציאות, מאחורי זה עמדה החשיבה להשיג תוצאה, למרות הקשיים והבעיות, ההתגברות על ההתנגדות, ממש "הצרת שיניים". המשמעות האמיתית של הסימפטום התבררה רק בהקשר של היכרות עם ההיסטוריה האישית של הלקוח. לפיכך, יש להשלים את המשמעות הסמלית של סימפטום בעקרון ההקשר.

כיצד לקבוע כי עסקינן בלקוח פסיכוסומטי? כאן יש להבחין, מצד אחד, בפתולוגיה סומטית ומנטאלית, מצד שני. באשר להנחה של בעיה ברמה סומטית, עדיף להציע ללקוח לעבור בדיקה במוסד רפואי בהתאם לפרופיל תלונותיהם. היעדר פתולוגיה אורגנית מצד האיבר הבעייתי יאפשר אי הכללה של פתולוגיה בעלת אופי סומטי. למרות שבאופן כללי, המצב של הפנייה הראשונית לפסיכולוג, ולא לאיש מקצוע רפואי, נראה לי כרגע פנטסטי. לפני שבא אליך לקוח פסיכוסומטי (אם בכלל), הוא מסתובב במספר רב של רופאים ומוסדות רפואיים. והנה, לדעתי, הבעיה של תרבות פסיכולוגית נמוכה וכתוצאה מכך תחום פעילות גדול לחינוך פסיכולוגי רלוונטית.

בסופו של דבר, אני רוצה לומר שעבודה עם סימפטום פסיכוסומטי עדיין מסתכמת בעבודה עם כל האישיות. זוהי חדירה לחיי הלקוח מהדלת האחורית, מכיוון שעבודה כזו מתחילה בתחילה "על הסימפטום", ואז בכל זאת עליך לעבוד "על החיים". והעבודה הזו אף פעם לא מהירה.