גישות פסיכודינמיות להבנת דיכאון

2024 מְחַבֵּר: Harry Day | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-17 15:45

אני חושב שצריך להתחיל עם הרעיון של הגישה הפסיכודינמית, מה היא בניגוד לגישה הקלאסית לנוסולוגיות ולמצבים בהם משתמשים בפסיכיאטריה. הפסיכיאטריה כמדע, לדעתו של קארל ג'אספר, מייסד הפסיכופתולוגיה הכללית, מבוססת על הגישה הפנומנולוגית, או התיאורית, שעיקרה "בזיהוי תופעות אמיתיות, מובחנות, גילוי אמיתות, בדיקתן. ולהדגים אותם בבירור. תחום הלימוד של הפסיכופתולוגיה הוא כל מה ששייך לתחום המנטאלי ויכול להתבטא בעזרת מושגים, שיש להם משמעות קבועה ובעיקרון מובנת. נושא המחקר הפסיכופתולוגי הוא האירועים בפועל, המודעים של חיי הנפש ". מטרתו של הפסיכיאטר היא תיאור מפורט של הסימפטומים שנצפו אצל המטופל, והבניה נוספת על בסיס אבחון סינדרומולוגי. בתורו, משימתו של הפסיכותרפיסט, שעבודתו מבוססת על גישה פסיכודינמית, היא לראות מה מסתתר מאחורי החזית המוצגת על ידי המטופל, להבין מה עומד מאחוריה, מעבר לתסמינים ולאבחון. לדברי ג'ספרס, "פסיכותרפיה היא ניסיון לעזור למטופל באמצעות תקשורת רגשית, לחדור לעומק הישותו האחרונה ולמצוא שם בסיס שממנו ניתן להביא אותו לדרך הריפוי. הרצון להוציא את המטופל ממצב החרדה מוכר כמטרה המתבקשת של הטיפול ".

ברור שעולה שאלה הגיונית: מדוע נבחר נושא זה? ראשית, אי אפשר שלא לציין את המספר הגדל בבירור של חולים עם הפרעות דיכאון ברשם אחר, הן דיכאונות נוירוטיים והן הפרעות דיכאון פסיכוטיות עמוקות; שנית, בפועל, אנו נתקלים לעתים קרובות במצב שלמרות כל שיטות הטיפול המיושמות, כלומר טיפול תרופתי (בפרט, השילוב של תרופות נוגדות דיכאון עם נוירופלים מגרים, בנזודיאזפינים, נורמוטימיקה, ביו -סטימולנטים וכו '), פסיכותרפיה, PTO וכו', ההשפעה הצפויה של הטיפול עדיין לא נצפתה. כמובן שהמטופל משתפר, אך עדיין איננו מבחינים בהפחתה הסופית של תסמיני הדיכאון. טבעי להניח כי הבנת הדיכאון אינה שלמה. כך, לצד קיומן של תיאוריות פסיכודינמיות של הופעת סכיזופרניה והפרעות רגשיות, קיימות גם תיאוריות של הופעת דיכאון. כאן תוכלו להיזכר באמירתו של פרויד: "קול התבונה אינו רועש, אך הוא מאלץ את עצמו להקשיב … ממלכת התבונה רחוקה, אך לא רחוקה בלתי ניתנת להשגה …"

לראשונה, ההיבטים הפסיכודינמיים של המצב הדיכאוני נחקרו על ידי ז 'פרויד וק' אברהם, אשר קישרו בין הופעת הדיכאון לבין מצב אובדן אובייקט (בעיקר של האם). יש לומר כאן כמה מילים על המושג "אובייקט". בפסיכואנליזה אובייקט יכול להתכוון לסובייקט, לחלק מהנושא או לאובייקט אחר / חלק ממנו, אך האובייקט תמיד נועד כערך מיוחד. לדברי ג'יי היינץ, האובייקט מובן כשאיפות / אשליות חיים. האובייקט תמיד קשור למשיכה או סיפוק של כונן כזה או אחר, הוא תמיד בעל צבע השפעה ובעל סימנים יציבים. כתוצאה מכך, לאחר מכן, בהשפעת גורמים מעוררים (פסיכוגניים, פיזיולוגיים, סביבתיים וכו '), ישנה נסיגה לשלבים המוקדמים של ההתפתחות הפסיכוסקסואלית, במקרה זה, עד לשלב בו נוצר קיבעון פתולוגי, ב השלב הסדיסטי במיוחד בעל פה, כאשר כל המניעים של התינוק מתרכזים בחזה האם - האובייקט העיקרי והחשוב ביותר באותו שלב.אחת האמירות המפורסמות ביותר של פרויד אומרת כי 2 רגשות בסיסיים נמצאים בשד האם - אהבה ורעב. אובדן אובייקט, קודם כל, פוגע בדיוק בתחושות אלו (מנקודת מבט זו, ניתן לראות אנורקסיה והן בולימיה כמעין מקבילה התנהגותית או גרסת המרה של דיכאון)

הבה ננסה כעת לדמיין כיצד נוצר מצב של דיכאון. האובייקט האבוד מופלט לתוך האגו, כלומר מזוהה עמו, במידה מסוימת, ולאחר מכן האגו מתחלק לשני חלקים - האגו של המטופל עצמו והחלק המזוהה עם האובייקט האבוד, כתוצאה מכך האגו מקוטע והאנרגיה שלו הולכת לאיבוד. בתורו, הסופר-אגו, המגיב לכך, מגביר את הלחץ על האגו, כלומר אישיות, אך כתוצאה מאובדן ההשתלבות וההתמיינות של האגו האחרון מתחיל להגיב ללחץ זה בעיקר כאגו של האובייקט האבוד, עליו מוקרנות כל הרגשות השליליים והאמביוולנטיים של המטופל (ו"הנתק " "החלק השייך לאגו שלו הוא מרושש ומתרוקן), זה המקום שבו תחושת הריקות שהמטופלים המדוכאים שלנו מתלוננים עליה לעתים קרובות כל כך. כתוצאה מכך, רגשות שליליים המיועדים לאובייקט האבוד (הנתפס כבוגדני, מגעיל) מתרכזים בעצמך, מה שמתבטא קלינית בצורה של רעיונות של פגיעה עצמית, אשמה, שלעתים מגיעים לרמה של ערך מוערך, הזוי.

הפרעות במצב הרוח החוזרות ונשנות כשהשאלה היא "האם אתה כועס על משהו?" כמובן ידוע לכולם. להפרעות אלו יש סיבה כזו או אחרת, בדרך כלל רציונלית, הניתנת לניתוח והסבר. במהלך תקופות כאלה, אדם מרגיש או מפגין ירידה באנרגיה הכוללת, קצת עייפות, טבילה בעצמו, פלוני תקוע באיזה נושא פסיכו-טראומטי עם מגבלה ברורה של עניין אצל כולם, נטייה לפרוש או לדון בנושא זה עם מישהו קרוב. יחד עם זאת, גם הביצועים וגם ההערכה העצמית סובלים, אך אנו שומרים על היכולת לפעול ולקיים אינטראקציה עם אחרים, להבין את עצמנו ואחרים, כולל הסיבות למצב הרוח הגרוע שלנו, על פי פרויד, זהו צער נפוץ.

לעומת זאת, מלנכוליה, כלומר דיכאון חמור (באופן שווה) הוא מצב שונה מבחינה איכותית, זהו אובדן עניין בכל העולם החיצוני, עייפות מקיפה, חוסר יכולת לבצע כל פעילות, בשילוב עם ירידה בהערכה העצמית, המתבטאת בזרם אינסופי של נזיפות ואמירות פוגעניות על עצמך, לעתים קרובות צומחות לתחושת אשמה הזויה ולציפייה לעונש על חטאין האמיתיים או הפנטזיים = ההתרוששות המלכותית של האני, לדברי פרויד, בזמן האבל, "העולם נעשה עני וריק", ועם מלנכוליה, העצמי הופך להיות עני וריק. יש לציין כאן טעות קוגניטיבית אפשרית של המטפל: לא דמיון כואב הוא הגורם לסבלו של המטופל, ותוצאה של אותם תהליכים פנימיים (לרוב לא מודעים) הטורפים אותו אני. המלנכולי מבליט את חסרונותיו, אך אנו תמיד רואים פער בין השפלה לאישיותו האמיתית. מכיוון שבמצב כזה היכולת לאהוב הולכת לאיבוד, מבחני המציאות מופרעים, מתעוררת אמונה במציאות מעוותת, אין טעם לשכנע את המטופל אחרת, מה שאנו עושים לעתים קרובות במצבים כאלה. החולה תופס תגובה כזו מהרופא כאי הבנה עמוקה של מצבו.

יהיה חשוב להזכיר את אחת ההשערות של תחילת הדיכאון: כאשר האובייקט אובד (או שהקשר איתו קורס), אך הנבדק אינו יכול לקרוע ממנו את ההתקשרות שלו (אנרגיית הליבידו), אנרגיה זו מופנית אל אני משלו, אשר כתוצאה מכך, כביכול, מתפצל, הופך, מזדהה עם האובייקט האבוד, כלומר אובדן האובייקט הופך לאובדן ה- I, כל האנרגיה מרוכזת בפנים, "מבודדת" מהפעילות החיצונית והמציאות כולה. אך מכיוון שיש הרבה אנרגיה זו, היא מחפשת מוצא ומוצאת אותה, והופכת לכאב נפשי אינסופי (כאב - בצליל המקורי שלו, הקיים ללא התייחסות לשום דבר, שכן חומר, אנרגיה וכו '.

ההשערה השנייה מצביעה על כך שמתעוררות רגשות אגרסיביים עוצמתיים, המכוונים לאובייקט שלא עמד בציפיות, אך מכיוון שהאחרון נשאר אובייקט של התקשרות, רגשות אלה אינם מופנים לאובייקט, אלא שוב לעצמי של עצמך, המתפצל. בתורו, הסופר-אגו (מופע המצפון) מטיל "שיפוט" אכזרי ובלתי מתפשר על עצמו כאובייקט זה שאינו עומד בציפיות.

הסבל במסגרת הדיכאון הוא בעל אופי "המרה": עדיף להיות חולה סופני, עדיף לנטוש לחלוטין כל פעילות, אך רק לא להפגין את עוינותך כלפי אובייקט שעדיין יקר לאין שיעור. לדברי פרויד, המתחם המלנכולי "מתנהג כמו פצע פתוח", כלומר. הוא אינו מוגן מפני "זיהומים" חיצוניים והוא בתחילה כואב וכל סיבוך, או אפילו רק "נגיעה" רק מחמיר את המצב ואת האפשרות לרפא פצע זה, הטיפול הוא גם גרסה של "מגע", שאמור להיות עדין לא פחות ככל האפשר ודורש הרדמה מוקדמת עם שימוש בתרופות פסיכוטרופיות.

בעבודותיו של ק 'אברהם אנו נפגשים עם העובדה כי הדיכאון הובן בהקשר של ההיסטוריה של התפתחות הליבידו, כלומר. היסטוריה של כוננים. אובדן אובייקט מוביל לקליטה, הזנחה של מושא האהבה, כלומר אדם יכול כל חייו בהתנגדות לאובייקט פנימי (וכל האובייקטים המשמעותיים הבאים של התקשרות רגשית). אברהם הכיר במאבק הדחפים הסותרים של אהבה ושנאה במרכז הדיכאון. במילים אחרות, האהבה לא מוצאת תגובה, והשנאה נדחקת פנימה, משתקת, מונעת מאדם את היכולת לפעילות רציונלית ומכניסה אותו למצב של ספק עצמי עמוק.

יש לציין כי מהלך הדיכאון, כמו כל מחלת נפש אחרת, ואולי גם סומטית, בהחלט מותיר חותם על מבנה הארגון האישי, סוג, רמת הארגון של אישיותו של המטופל. אם נפנה את תשומת ליבנו למחקרים מאוחרים יותר בנושא הפרעות דיכאון, כדאי להזכיר את התפתחויותיו של ש. היבט חשוב בעצמו או באידיאל האגו הפתולוגי שלו, "העולם האשלי" שלו, מצב זה נחווה כאירוע פיזי קונקרטי. במקרה זה, הבכי הדיכאוני של המטופל יכול להתבטא בהזעת יתר, "דמעות" הזולגות בכל נקבוביות הגוף, כמו גם בפנטזיות או פעולות אובדניות (כתוצאה מחוסר היכולת לחיות ללא מבנים אשלייתיים אלו). המציאות האשלורית מתחרה במציאות היומיומית, היא יכולה להפוך גם לסוג של היפר-מציאות אשלייתית בחלומות (היפר וסוריאליזם). למעשה, בחלום הזיות אנייריות רגילות נתפסות כחיים בעולם יותר ממשי - היפר -מציאותי, או יותר מאשר אמיתי. כפי שכתב הפסיכיאטר האיטלקי ס 'דה סנטי: "חלום יכול לשפוך אור על חומר האשליה". האני האגוצנטרי רואה עצמו כמרכז היקום, ובהתרגשות הזויה, יכול לשנות את המציאות הפנימית והחיצונית; במצב זה, העצמי הפתולוגי הנרקיסיסטי יכול לשנות את אופיו של כל מה שהופך מכשול לתנועה ה"אידיאולוגית "הרחבה שלו, הזיות היא מערכת רעיונות, מאורגנת פחות או יותר.

שוב, באשר לדיכאון אנדוגני, הפרעה אובססיבית-כפייתית, הזיות, בהבנת תומכי הפסיכופתולוגיה הקונסטרוקטיבית-גנטית שטראוס, פון גבזאטל, בינסוונגר, היא מבוססת על הפרעת מה שנקרא. אירועים חיוניים, שבמחלות שונות מתבטאים רק באופן חיצוני בדרכים שונות.שינוי זה באירוע הבסיסי נקרא "עיכוב חיוני", "הפרעה בתהליך היווצרות האישיות", עיכוב של "תזמון פנימי", רגע של קיפאון בהתפתחות האישית. לכן, כתוצאה מעיכוב תהליך ההתהוות, חווית הזמן הופכת לחוויית קיפאון בזמן, העתיד כבר לא קיים, בעוד שהעבר הוא הכל. אין שום דבר חד משמעי, בלתי מוגדר, בלתי פתור בעולם, ומכאן הזיות של חוסר משמעות, עלוב, חטא (בניגוד ל"היפוכונדרים פסיכופתיים ", מטופלים בדיכאון אינם מבקשים נחמה ותמיכה), וההווה מעורר פחד. היכולת להעשיר קשרים עתידיים עם העולם החיצון משמשת תנאי מוקדם לאושר, בעוד התנאי המקדים לאבל הוא האפשרות לאבד מערכות יחסים אלה. כאשר ניסיון העתיד, בהשפעת עיכוב חיוני, מתבטא, נוצר ואקום זמני שבגללו גם האושר וגם העצב אינם ניתנים ליישום. מאותה הפרעה יסודית - עיכוב תהליך היווצרות האישיות - עולים סימפטומים של חשיבה אובססיבית. עיכוב זה נחווה כמשהו המוביל להתפוררות הצורה, אך להתפוררות לא מיידית, אלא בהנחה של דימוי הפוטנציאל המתפורר של ההוויה הקיימת. חיי הנפש מלאים רק משמעויות שליליות - כמו מוות, לכלוך, תמונות של הרעלה, כיעור. האירועים העומדים בבסיס המחלה באים לידי ביטוי בחייו הנפשיים של המטופל בצורה של פרשנויות ספציפיות, בצורה של מעין "מציאות קסומה" של עולמו. מטרת הפעולות הכפייתיות היא להגן על עצמך מפני משמעויות אלה ומציאות זו; פעולות אובססיביות ניתנות לביצוע עד למיצוי מוחלט ומאופיינות בחוסר יעילותן.

תיאוריות בסיסיות של טיפול בחולים טרום אדיפליים על פי היימן ספוטניץ:

1. בניתוח קלאסי אנו מנסים לבסס מערכת יחסים חיובית עם המטופל, "ברית עבודה" שהמטופל הפרה -אדיפלי אינו מסוגל ליצור. זֶה. בניתוח המודרני, איננו מצפים שהמטופל המופרע יוכל לשתף פעולה וליצור מערכות יחסים חיוביות או להישאר בטיפול ללא שימוש בטכניקות מיוחדות. אנו מנסים להתמקד בסיטואציה הטיפולית, תוך התמקדות בלמידה ובפתרון התנגדויות ספציפיות לפני האדיפלים המעכבות את התקדמות הטיפול.

2. בעבודה עם המטופל הפרה -אדיפלי אנו מנסים ליצור אווירה שתאפשר ביטוי של תוקפנות.

3. בטיפול בחולה האדיפלי, אנו מקדמים פיתוח של העברה אובייקטיבית המובילה לנוירוזה של העברה. עם המטופל הקדם אדיפלי, אנו יוצרים העברה נרקיסיסטית, כאן העצמי של המטופל הוא האובייקט, אך הוא מוקרן על האנליטיקאי.

4. בניתוח הקלאסי, הביטויים המילוליים, לרוב האינטלקטואליים של המטופל חשובים להתפתחות הטיפול. אך בעבודה עם מטופל מופרע יותר, איננו יכולים לסמוך על כך, ולכן יש צורך לעבוד עם צורות תקשורת מילוליות פרימיטיביות יותר.

5. בטכניקה הקלאסית המטופל אחראי גם להצלחת הטיפול. בניתוח המודרני, האנליטיקאית, כאם לתינוק, היא האחראית המלאה על הצלחת או כישלון הטיפול.

6. בגרסה הקלאסית, אנו מנסים לפתור את ההתנגדות כבר מההתחלה. אצל מטופלים טרום אדיפליים, אנו עוסקים בעיקר בחיזוק האגו והגנותיו. לכן, לפני שמנסים לפתור התנגדויות במצב טיפול, יש לוודא שההגנות לא יהרסו. אנחנו יכולים להצטרף למטופל כדי לחזק את ההתנגדות שלו (n: החולה "אני שונא את קייב. אני צריך לעבור ללב" אנליסט "למה ללביב? אולי עדיף ללכת מזרחה, לדונייצק, למשל? ")

7. בבעיית החרדה, פרויד מנסח חמש התנגדויות בסיסיות שמצא כי הן פועלות במטופל האדיפלי.לטיפול בחולה הקדם אדיפלי פיתחה ספוטניץ קבוצה חלופית של חמש התנגדות החלות על אנשים מופרעים יותר, כפי שמתואר בספרו המודרני של ספוטניץ הפסיכואנליזה של החולה הסכיזופרני: תורת הטכניקה.

* טיפול הרס התנגדות

* התנגדות לסטטוס קוו

* התנגדות להתקדמות

* התנגדות לשיתוף פעולה

* עמידות לסיום הטיפול

8. בעבודותיו המוקדמות, פרויד מסתייג מהתפתחות רגשות העברה נגדית אצל האנליטיקאי, בהתחשב בכך שהם מנוגדים לעקרון הנייטרליות והאובייקטיביות של האנליטיקאי. בניתוח המודרני, רגשות אלה הם מרכיב חשוב ביותר בטיפול, משמשים כביטויים ומפתחות להיבטים רבים של הדינמיקה של תהליך הטיפול.

טֶכנִיקָה

אחד). משימתו העיקרית של המטופל בגישה הקלאסית היא האסוציאציה החופשית, אך בפרקטיקה המודרנית הדבר נמנע מכיוון שהוא יכול להוביל לפיצול האגו ולרגרסיה נוספת. במקום זאת, המטופל מעודד לומר מה שהוא רוצה.

2). ההתערבות העיקרית בקלאסיקה היא פרשנות. בעבודה עם המטופל הקדם אדיפלי, הוא מוחלף בתקשורת מילולית רגשית, מעוררות רגשות עזים ומצבים, הם נלמדים ומשמשים אותם להתקדמות.

3). האנליטיקאי הקלאסי פותר התנגדות על ידי פרשנות, המודרנית - באמצעות שימוש בצורות חלופיות של תקשורת מילולית כגון התקשרות, שיקוף, השתקפות.

4). עם נוירוטי, האנליטיקאי קובע בדרך כלל את תדירות המפגשים; עם מטופל טרום אליפטי החולה עצמו מתכנן, בעזרת האנליטיקאי, אופן פגישות.

חָמֵשׁ). האנליטיקאי האורתודוקסי ג'בדרך כלל פונה לשאלותיו ותגובותיו למטופל על ידי גיבוש התערבויות מוכוונות אגו. מודרני - ישתמש בהתערבויות מונחות עצמים.

6). הספה בטכניקה הקלאסית משמשת רק בתדירות גבוהה של מפגשים ועם מטופלים שהפרעותיהם הנרקיסיסטיות נחשבות לריפוי; בניתוח מודרני ניתן להשתמש בספה לכל המטופלים.

7). המטרה העיקרית בטיפול בחולה פרה אדיפלי היא לעזור לו לומר "הכל". אנו מנסים לא להסכים עם נקודת המבט של המטופל. לדברי ספוטניץ, "לעתים קרובות מתברר שנקודת המבט של המטופל טובה יותר מזו של האנליטיקאי. למטופל יש מידע ממקור ראשון ". ספוטניץ מבסס את המערכת שלו על 2 הצהרות של פרויד: "אתה יכול רק לענות למטופל שאמירת הכל פירושה באמת להגיד הכל". וגם: "הרובוט הזה להתגברות על ההתנגדות הוא תפקידו העיקרי של הניתוח". בהתחשב בכך שבמהלך המפגשים אנו פונים לעתים קרובות לזיכרון, מן הראוי לצטט כאן את חוות דעתו של ספוטניץ: “ניתוח מודרני הוא שיטה שעוזרת למטופל להשיג מטרות משמעותיות בחיים על ידי סיפרת כל מה שהוא יודע ואינו יודע על זכרונו. תפקידו של האנליטיקאי הוא לסייע למטופל לומר הכל, באמצעות תקשורת מילולית כדי לפתור את התנגדותו לומר כל מה שהוא יודע ואינו יודע על זכרונו ".

שמונה). האנליטיקאי הקלאסי מגביל את הטכניקה שלו בעיקר לפרשנות.

תֵשַׁע). כשעובד עם מטופל עם הידרדרות עמוקה, האנליסט המודרני יגביל את התערבויותיו ל -4 או 5 שאלות מונחות עצמים בכל מפגש על מנת להגביל את הרגרסיה ולקדם את התפתחות ההעברה הנרקיסיסטית.

תפיסת ההגנה הנרקיסיסטית של ספוטניץ: בשלבים המוקדמים של החיים, בשל החשש כי ביטוי חיצוני של כעס או שנאה כלפי הורים יוביל לאובדן הקשר איתם, האגו מפתח סדרה של הגנות. חלק מהפחדים הללו עשויים לכלול פחד מההרס הכל יכול של האובייקט, מה שמוביל לפחדים מנקמה, הרס עצמי, נטישה, דחייה הרסנית.יכולה להיות גם פנטזיה קסומה ששנאה לאובייקט אהוב תהרוס את טובתו של אותו אובייקט והילד מבזבז את ההזדמנות ליחסי האהבה להם הוא מקווה.

בדיכאון רגיל ונוירוטי, אנו רואים שהקונפליקט של הפרט קשור לעצמי ולאובייקט החיצוני, בעוד שבדיכאון עמוק או פסיכוטי, הקונפליקט, כפי שמציע ביברינג, הוא אינטרפסיכי ונפרש בין האני -אגו לאגו, העצמי.