לקוח קשה או פסיכותרפיסט קשה?

2024 מְחַבֵּר: Harry Day | [email protected]. שונה לאחרונה: 2023-12-17 15:45

ניתן לחלק את הלקוחות שאיתם פסיכותרפיסטים מתקשים לתקשר, לשתי קבוצות - חלקן עם מחלת נפש כרונית, אחרות עם הפרעות אישיות. כמובן שללקוחות אלה יש את ההפרעות הבולטות ביותר, ככלל, לטווח הארוך, שהפרוגנוזה עליהן מוטלת בספק רב. סגנון התקשורת של אנשים כאלה נראה מתריס: הם כמעט ואינם מסוגלים לבסס ולתחזק מערכות יחסים בריאות עם אחרים. בדרך כלל לקוחות אלה נמשכים לאחד משני קטבים - הם פסיביים, אפתיים, או שהם מועדים לתוקפנות, אימפולסיביות, נקמנות, התנהגות מניפולטיבית. ככלל, אנשים כאלה התנהגו כך במשך זמן רב ונחושים ללכת באותו מהלך.

מחברים רבים מאמינים שלקוחות קשים אין, יש רק פסיכותרפיסטים קשים. כדי לבדוק טענה זו, נערך מחקר מיוחד לברר את דעתם של רופאים אמריקאים בולטים בעניין זה. כל הפסיכותרפיסטים שראיינו הסכימו אילו לקוחות צריכים להיחשב הקשים ביותר. קטגוריות אבחון מסוימות צצו באופן טבעי: אישיות גבולית, פרנואידית, אנטי -חברתית ועם ביטויים סומטיים. הפרעות נרקיסיסטיות כלולות גם הן ברשימה זו, שכן לקוחות הסובלים מהפרעות אלו מועדים למעשי אלימות, לרבות כלפי עצמם. לעתים קרובות יותר מאחרים אנשים עם התמכרות לאלכוהול וסמים, מחלות נפש כרוניות, לקוחות המשתייכים למערכות משפחתיות פתולוגיות וחולי בית חולים, המכונים "גומרים" (צא מחדר המיון שלי - צא מחדר המיון שלי - צא החוצה של חדר המיון שלי - ככלל, קשישים חסרי תשומת לב מאוחדים בשינויים המנטליים הבלתי הפיכים שלהם, בנוכחות תסמינים מורכבים, בחוסר יכולת להתמודד עם תפקידים מבוגרים רגילים והיעדר מקום ללכת אליו לאחר השחרור מבית החולים).

בניתוח גורמים של התגובות הפנימיות האפשריות של פסיכותרפיסטים להתנהגותם של לקוחות קשים, מצאו החוקרים כי על רקע אוכלוסיית הבעיות, לקוחות הסובלים מדיכאון ונטיות אובדניות מעוררים את התחושות החזקות ביותר. רופאים התקשו הרבה יותר להתמודד עם לקוחות הסובלים מדיכאון חמור וברגשות סותרים עזים מאשר עם חולים גבוליים או סכיזופרניים מאושפזים. מצד אחד, למטפל יש רצון עז להציל את חיי הלקוח, לעזור לו להתמודד עם הייאוש. מצד שני, הוא חש תסכול, פחד וחוסר האונים שלו. רגשות דומים מעוררים על ידי לקוחות אחרים השייכים לקטגוריה של קשים, שלא כל כך מתנגדים כי פשוט קשה לעבוד איתם, בפרט, אנחנו מדברים על קורבנות או מבצעי גילוי עריות, כמו גם על קורבנות עינויים.

יש להכיר בכך שכמעט כל קטגוריות האבחון של לקוחות משמשות מקור לבעיות ייחודיות וגורמות לקשיים מיוחדים עבור פסיכותרפיסטים, קשיים בתקשורת עם לקוח בתהליך הפסיכותרפיה תלויים מעט בסימפטומים שלהם: התפקיד העיקרי ממלא את הדרך הם מגיבים לבעיות שלהם. לא כל המכורים לסמים או אנשים הסובלים מהפרעות אובססיביות-כפייתיות או דיכאון כרוני מהווים קשיים מיוחדים למטפל. למעשה, ניתן להשיג את הסיפוק הגדול ביותר מהעבודה עם אלו הסובלים מפתולוגיה קשה.

לעתים קרובות, רופאים מעדיפים לעבוד עם לקוחות הסובלים מההפרעות הקשות ביותר, לא רק כדי להגדיל את סמכותם או בהתקף מזוכיזם, אלא בעיקר בגלל שלקוחות כאלה זקוקים לעזרתם יותר מאחרים.פסיכותרפיסטים בעלי ניסיון בעבודה זו סבורים כי אופי ההפרעה אינו גורם בהכרח לבעיות, בין אם מדובר בחולים עם סכיזופרניה, אנסים, אישים גבוליים או מתעללים בחומרים, הדרך הייחודית להופעת התסמינים בכל מקרה ומקרה. ותגובת הלקוח להתערבות המיוצרת.

כל ניסיון להציג ללקוח נטייה להתנגד לשינוי כשקשה מעורר לפחות שתי בעיות. ראשית, מושג כזה משקף את הדעות על ההתנגדות של המטפל עצמו ואולי אינו מתחשב בחשיבותם של גורמים סביבתיים. שנית, אז יש צורך להכיר בדיכוטומיות של מבנה כזה: הלקוח יכול להיות קשה או לא קשה.

רובנו מבינים שהנקודה היא בכלל לא אם הלקוח קשה או לא, אלא במספר הבעיות וחומרתן שעולות במהלך הטיפול. לכן, יש צורך לקחת בחשבון לא רק את המאפיינים האישיים הייחודיים של הלקוח (שעשויים לקבוע מראש את חוסר היכולת שלו), אלא גם לקחת בחשבון מספר נושאים אחרים. מי, מלבד המשתתפים הישירים, מחבל בטיפול? מה גרם להחמרת היחסים עם הלקוח? מה יש בסביבת הלקוח ובנסיבותיו התורמות לקשיים?

היכולת לאבחן באופן אמין הופכת לבעייתית עוד יותר מכיוון שהתהליך עצמו הוא סובייקטיבי ביותר. אם נבקש מעשרה פסיכותרפיסטים שונים להעריך את מצבו של אותו לקוח, לא סביר שנשמע שתי דעות זהות. כהמחשה, דמיין מבקר חדש נכנס למשרד שלך ושואל משהו כמו השאלה הבאה: "האם אוכל לקבל מידע על הכישורים וההכשרה שלך לפני שאחתום איתך?"

בזמן שאתה מהרהר בתשובתך לשאלת הלקוח, בוא נראה כיצד פסיכותרפיסטים אחרים מפרשים את תחילת ההיכרויות הזו.

- מקרה מוכר. לא יהיה קל איתו.

- שאלה לא רעה מלכתחילה. גם אני לא הייתי מפקיד את חיי בידי מומחה שאין לי מושג לגביו.

- ככל הנראה, הוא חש צורך לקבוע כבר מההתחלה מי האחראי כאן. אני צריך לצפות בזה בזהירות.

- כנראה, בסביבה לא מוכרת, הוא מרגיש לא בנוח ומנסה לקנות זמן להתרגל לזה.

- כל עוד הוא מתמקד בי, הוא לא צריך לדבר על הבעיות שלו.

- זה מוזר שהוא התחיל עם השאלה הזאת. אשמח לדעת מדוע?

כל אחת מהאפשרויות הללו להערכת המצב עשויה להיות נכונה. יתכן כי עבודה עם לקוח כזה לא תהיה קלה, אך סביר לא פחות ששאלתו מוצדקת ומוכתבת על פי הנסיבות. בהתבסס על מאפיינים רבים אחרים של מקרה זה - אותות לא -מילוליים, הקשריים, סיבות להפניה לטיפול, הפסיכותרפיסט מסיק מספר מסקנות: כי לקוח זה שייך לקטגוריה של אלה הקשים (פסיכותרפיסטים A, C או D), כי שאלת הלקוח מספקת למדי (פסיכותרפיסטים ב 'או ד') או שיש לדחות החלטה סופית עד לקבלת ראיות נוספות (פסיכותרפיסטית ה '). כנראה שזו האפשרות האחרונה שעדיפה, שכן הפסיכותרפיסט שומר על עמדה ניטרלית ומתבונן היטב במתרחש; האפשרות הזו היא גם הקשה ביותר, כי ההחלטה טרם התקבלה.

במהלך הפגישה הראשונה עם לקוחות, אנו בעצמנו לעיתים קרובות מודאגים - אנו מנסים ליצור רושם חיובי, מנסים לברר את מהות המתרחש, מקבלים החלטה לגבי סוג העזרה של לקוח נתון והאם אנו יכולים לספק זאת.. המתח הפנימי מחמיר בשל העובדה שהלקוח בודק אותנו כדי להחליט אם פנה לשם לעזרה.הוא רוצה לדעת מה המטפל חושב שהבעיה שלו והאם המטפל נאלץ להתמודד עם מצבים דומים בעבר? מהו משך הזמן המשוער של טיפול פסיכולוגי? ממה בעצם תכלול פסיכותרפיה זו? הקושי העיקרי הוא לנסות להשיג מושג שלם, ואם אפשר, אובייקטיבי של מה שעומד מאחורי התנהגותו של לקוח כזה או אחר מבלי לוותר על ההתרגשות והחרדה שלך.

חלק מהפסיכותרפיסטים מתקשים כמעט בכל לקוחותיהם; אחרים אינם מסכימים עם זה או אינם חושבים כלל בנושא זה. פסיכואנליטיקאים נוטים לחפש סימנים של התנגדות אצל כל לקוח, בהתחשב בתופעה נורמלית, טבעית לחלוטין, ומוכנים להמתין בסבלנות עד שתופיע סוף סוף ההתנגדות. לעומת זאת, מטפלים הפותרים בעיות מאמינים שהתנגדות הונהגה על ידי רופאים מתוסכלים שאינם מסוגלים לתת ללקוח את מבוקשו. בכל מקרה, יש להבחין בין לקוחות מסרבים וקשים.

ההתנגדות לשינויים יכולה להיות די טבעית שכן הלקוח נפרד מהרגלים ישנים ומחליף אותם בדרכי תפקוד חדשות ויעילות יותר. לקוחות קשים נוטים להתנגד בדרכים עדינות במיוחד. כתוצאה מכך, אנו מדברים על טווח מסוים של ביטוי להתנגדות לתהליך הטיפולי, כלומר, כל העניין הוא בחומרת ההתנהגות הגלומה בלקוח זה לרעת עצמו, כמו גם במידת התסכול של הפסיכותרפיסט.

אפשר להטיל ספק כיצד להעריך נכון את שאלת הלקוח בדוגמה הקודמת - האם היא טבעית והגיונית, האם היא משקפת התרגשות, האם זה סימן לחוסר יכולת, או שהיא נמצאת איפשהו באמצע, אך כמעט לא יהיה למישהו ספק לגבי השאלה שאל לקוח אחר: "מה נותן לך את הזכות להיכנס לחיים של מישהו אחר? האם לימדו אותך לשאול שאלות טיפשיות באוניברסיטה, או שאתה סקרן באופן טבעי?"

במקרה זה, רוב הפסיכותרפיסטים מ- A עד E (כמו כל שאר אותיות האלף -בית) יסכימו שלקוח זה ללא ספק מסווג כקשה. ללא קשר לסיבת עוינותה, בין אם מדובר בפצע עמוק או פשוט ברגישות יתר, לקוח זה בוודאי יגרום לצרות רבות אפילו עבור המטפלת המטופלת ביותר.

מה שמקשה על הלקוח

ברצוני להדגיש שוב כי חלק מהכותבים מתעקשים כי אין לקוחות קשים, אלא רק פסיכותרפיסטים קשים. לפיכך, לזרוס ופיי רואים בהתנגדות הבדה של אותם רופאים שאינם לוקחים אחריות על כישלון הטיפול. כאשר מבקרים פסיכותרפיסטים הנוטים להאשים את לקוחותיהם בכל הכישלונות, קיימת סכנה ללכת לקיצוניות השנייה. כמובן ששני הצדדים לברית הטיפולית אחראים במידה שווה לכישלון הטיפול.

כמובן, פסיכותרפיסטים מסוגלים לטעות ולשיפוט שגוי. אכן, הסגנון הטיפולי שלנו, הניסיון המקצועי והמאפיינים האישיים משפיעים רבות על התוצאה של פסיכותרפיה. קשה גם להכחיש שיש פסיכותרפיסטים "קשים" שהם כה נוקשים עד שהם לא יכולים לעזור לחלק מלקוחותיהם ומאשימים אותם בחוסר גמישות. עם זאת, ישנם גם לקוחות שמאפייני ההתנהגות שלהם יסבכו מאוד את עבודתו של כל קלינאי, ללא קשר לרמת כשירותו. בהתבסס על המסקנות אליהן הגיעו חוקרים רבים, כמו גם הניסיון שלו עם רופאים, קוטלר זיהה מספר סוגים של לקוחות שנחשבים לקשים ביותר. המאפיינים הייחודיים שלהם מתוארים בפוסט הבא.

אם ננתח בקפידה את המאפיינים הייחודיים של אותם לקוחות שהפסיכותרפיסטים רואים בהם הכי קשים, מסתבר שהעיקר הוא הצורך לשים לב אליהם יותר. ללא קשר לאבחנה הספציפית (מצב פרנואידי, נרקיסיזם או מצב גבולי), הרושם הראשוני (עקשנות, מניפולטיביות, נטייה להתלונן), וכן ללא קשר להתנהגותם (דחיית עזרה, חוסר נכונות לשתף פעולה, נטייה לקחת סיכונים מיותרים), לקוחות קשים טוענים למשהו יותר מתשומת הלב הרגילה של הפסיכותרפיסט, בכל מקרה, הבעיה העיקרית של פסיכותרפיסטים היא הצורך להשקיע זמן ומאמץ נוספים על לקוחות כאלה.

תכונה חשובה נוספת של לקוחות קשים שהפסיכותרפיסטים מציינים היא הנטייה שלהם לשלוט ביחסים הטיפוליים. ההתנגדות של הלקוח מוסברת פעמים רבות על ידי העובדה כי על רקע הייאוש הוא מנסה להחזיר לעצמו את הביטחון העצמי, ולשם כך הוא מבקש להשתלט על מהלך הטיפול והפסיכותרפיסט עצמו. זוהי תופעה שכיחה. עם זאת, לקוח קשה באמת הוא זה שמפגין התנגדות לא רק בהקשר של מצב מסוים, אלא נטייה אליו לפי אופי. אדם כזה מגיב לאיום (שהוא רואה בכל) בניסיון לשלוט בכל מערכות היחסים הבין -אישיים המתפתחים במהלך חייו.

המאפיין השלישי של לקוחות קשים מאלו הרגילים הוא אופי מנגנוני ההגנה הפסיכולוגיים שלהם. לאנשים עם הגנות מסדר גבוה יותר, כגון דיכוי, אינטלקטואליזציה ורציונליזציה, קל הרבה יותר לתקשר מאשר אלה המעסיקים את ההגנות הפרימיטיביות יחסית שתוארו על ידי קרנברג, כגון פיצול, כלומר הדיסוציאציה האמיתית של דחפים בלתי מקובלים הגלומים באנשים גבוליים.. מנגנונים כאלה מגינים ביעילות על הלקוח מפני קונפליקטים פנימיים, אך יש להם גם תופעות לוואי, בפרט, הם מפחיתים את הגמישות וההסתגלות של הלקוח.

המאפיין הרביעי של לקוחות קשים הוא הנטייה שלהם להחצין בעיות. אנשים אלה נמצאים במלחמה עם כל האנושות. הם מרגישים כל כך רע שהם מוכנים לנקום על כל העוולות שנגרמו להם בעבר. "במקום להודות שיש בעיה בעצמו, וכתוצאה מכך, האפשרות לפתור אותה, אדם כזה מייחס את הבעיה לעולם החיצון. "אנשים אחרים" אינם אוהבים אותו, מפריעים לחייו, גורמים לחרדתו ולחרדתו, גוזלים את זכויותיו. "לכן, כל הכוחות נחפזים להשיב את הצדק, לספר לכולם על כולם על הפקרות הבוטה ולהגן על עצמם מפני התקפות דמיוניות, ותוקפות את האנשים הקרובים ביותר.

ניתן להסיק כי לרוב הפסיכותרפיסטים יש רעיונות דומים לגבי הלקוחות הקשים ביותר. לקוחות אלה דורשים מאיתנו יותר ממה שאנחנו יכולים או מוכנים לתת. הם נלחמים איתנו כל הזמן, מנסים להכריח אותנו להגשים את גחמותיהם. הם חולקים בעקשנות על הראייה שלנו בבעיותיהם. ואם בכל זאת הם מודים בחסרונותיהם, הם מסרבים לפעול לפי המלצותינו להתגבר עליהם.

המשך

קולסון, ד.ב. ואחרים. אנטומיה של העברה נגדית: תגובות הצוות לחולי בית חולים פסיכיאטרי קשים. בית חולים ופסיכיאטריה קהילתית. 1986

ג'פרי א. קוטלר. המטפל המשלים. טיפול בחמלה: עבודה מול לקוחות קשים. סן פרנסיסקו: ג'וסי-בס. 1991 (כותב)

קרנברג, או.פ. הפרעות אישיות חמורות: אסטרטגיות פסיכותרפיות 1984

לזרוס, א.א. & פיי, א. התנגדות או רציונליזציה? נקודת מבט התנהגותית קוגניטיבית. בפ 'וואכטל (עורך), התנגדות: גישות פסיכודינמיות והתנהגותיות. 1982

שטייגר, וו. ניהול חולים קשים. פסיכוסומטיקה. 1967

וונג, נ פרספקטיבות על המטופל הקשה. עלון מרפאת מננינגר. 1983